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牙髓切断术、根尖屏障术、血运重建术的操作流程

【开放的根尖孔】

开放的根尖孔是指年轻恒牙根尖孔闭合发生之前发育中的牙根状态,大约是萌出后3年。

没有牙髓或根尖病变时,开放的根尖孔时正常的。

但是,如果在牙根生长完成之前牙髓坏死,牙本质形成停止,牙根发育受限。牙根短小壁薄,因此牙本质壁变弱。壁可能会呈喇叭口状,也可能平行或者稍微聚合,取决于牙根发育的状态。

开放的根尖孔,也可能是发育完成的牙根经过正畸治疗或者严重根尖周炎症后发生广泛性牙根吸收发展而来的。

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当根尖孔没有闭合时,常规根管治疗的过程不能被完成,治疗的结果是不可预测的。

治疗取决于受感染牙髓的活力,几种方法都是可能的,例如根尖形成(活髓治疗)、根尖诱导成形术(根尖闭合)和血运重建/新生。

治疗计划

治疗计划中最主要的考虑是牙髓状态和牙根发育程度

→如果牙髓诊断是可复性牙髓炎,不管牙根发育的程度,恰当的治疗是活髓治疗或者根尖发育。这取决于牙髓损伤的范围,盖髓或者浅层(部分)或者传统的牙髓切断术可能也适合。

→如果诊断是不可复性牙髓炎或者牙髓坏死,恰当的治疗由牙根发育的程度决定。如果牙根发育完成,根尖闭合,可以进行传统根管治疗。但是,当牙根发育未完成,充填之前必须完成根尖诱导。或者,可以使用再生技术,例如牙髓组织的血运重建/新生。

制定计划时,因为薄弱的牙根壁,要考虑牙齿是否能被修复,是否有可能根折。患者的依从性很关键,特别是血运重建治疗。对未发育完成的牙根不再推荐根尖诱导闭合,因为氢氧化钙长期使用可能会削弱牙根

根尖诱导闭合的替代方案包括根尖屏障技术(一次性根尖诱导成形术)、血运重建、根尖外科或者拔除。

【根尖发育】

根尖发育,是促进持续的生理发育和根尖形成的一种活髓治疗过程,目的是维持根髓的活力。因此,牙髓必须是有活力的,能够维持持续发育,通常适合于年轻恒牙遭受外伤后的小范围冠部暴露。小的暴露可以通过盖髓治疗。

较大范围的牙髓暴露,尝试去除炎症组织(部分牙髓切断术),剩余部分牙髓完整。已经证实,外伤后最多168小时内,炎症局限于牙髓最表层2mm.这种病例的治疗是表浅或部分牙髓切断术(Cvek牙髓切断术),仅表面2~4mm的牙髓被去除。

当有较大范围的牙髓暴露时,牙髓应在颈部收缩区切断(传统牙髓切断术)。两种牙髓切断技术中,剩余牙髓用硬质氢氧化钙或最好时MTA盖髓。

【牙髓切断术技术】

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1.局麻,上橡皮障

2.去除炎症牙髓。去除牙髓最表浅2~4mm(Cvek牙髓切断技术),使用锐利球钻,高速手机,并使用水冷却,或者使用锐利挖匙去除整个冠部牙髓从而暴露根部牙髓(传统牙髓切断术);

3.盐水湿润的棉球压迫止血。不能控制止血可能炎症组织还有残留,需要去除更多垩牙髓组织;

4.暴露的牙髓用1.25%次氯酸钠冲洗

5.切段的牙髓表面放置材料。MTA是首选材料,尽管硬质氢氧化钙传统上使用更广泛。MTA的组织反应是最佳的,而氢氧化钙下方总有坏死带;

6.MTA使用之前应迅速制备好,粉和无菌水或盐水按3:1比例在玻璃板或纸上调和。混合物放置于暴露的牙髓上,用湿棉球轻压。因为MTA在潮湿环境下硬固需要3小时以上,湿棉球放置于MTA上,剩下的窝洞用临时充填材料充填。或者,整个窝洞用白色MTA充填,湿纱布保护3~4小时。MTA冠部3~4mm被去除,迅速繁殖最终修复材料。

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【根尖屏障技术】

1.隔离,预备一个大的入口以便去除所有坏死组织;

2.使用1.25%次氯酸钠进行冲洗和消毒

3.确定工作长度,稍微短于x线片牙根的长度。不提倡超出根尖预备,因为可能会损坏最终形成根尖屏障的组织;

4.根管预备使用轻微地环周提拉,用相对大号的器械开始,逐步扩大号数。目的是通过破坏根管壁上的微生物膜而进行最大化清理,然后使用次氯酸钠大量冲洗,达到最小化牙本质去除;

5.大号纸尖用于干燥根管;

6.MTA导入根管,粉状或糊剂(无菌盐水调和),用加压器或者纸尖粗大端压紧;

7.拍摄X线片确定根尖已封闭严实,湿润棉球放置于根管内确保硬固,暂封,复诊进行根管充填和永久修复。

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【牙髓血运重建技术】

这一程序需如下两次就诊——

第一次就诊:局麻和隔离后,开髓,最小限度地进行根管清理,低浓度1.5%次氯酸钠大量冲洗,氢氧化钙糊剂或抗生素混合物放入根管,牙齿暂封1~4周,因为会引起牙齿变色,米诺环素不推荐用于前牙。

第二次就诊:使用3%甲哌卡因(卡波卡因)进行局麻,不含血管收缩剂以促进血凝块形成。隔离后,使用17%EDTA进行大量冲洗去除药物,然后干燥,将根管器械插入根尖外1~2mm引起血凝块形成,距修复材料3~4mm水平处。血凝块上放置一薄层可吸收胶原基质,然后是白色MTA或者氢氧化钙作为盖髓材料,MTA也许会使前牙的牙冠变色。然后用永久修复材料修复。

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